Место опроса: _____________

Дата: ____________

День недели: ____________

ДАННЫЕ О РЕСПОНДЕНТЕ:

Пол: ___ мужчина/___ женщина

Возраст: ________ лет.

Социальная группа:

__ работающий/ __ безработный/ ___ студент/ __ школьник/

___ пенсионер/ ___ домохозяйка/ ___ иное

Образование:

___ начальное/ ___ неполное среднее/ ___ среднее/ ___ неполное высшее

___ высшее/ ___ ученая степень

Сфера деятельности:

______________________________________________

Число проживающих в семье:

___ чел.

Наличие автомобиля в семье:

___ да, ___ нет, количество автомобилей в семье: __

Для жителя:

Для приезжего:

Адрес места жительства (район, улица, дом):

____________________________________

Наименование населенного пункта постоянного проживания: _____________

Адрес места работы (район, улица, дом):

____________________________________

Адрес/наименование места прибытия в поселение, городской округ: __________

___________________________________

Расстояние от дома до места работы: __ км.

Способ прибытия: ___________________

Средние затраты времени на передвижение от места жительства до работы, ___ мин.

Цель приезда: ______________________

___________________________________

Время подъема: __; Время отхода ко сну: _